Probiotika jsou živé mikroorganizmy udržující intestinální mikrobiální homeostázu, jako léky jsou využitelné v různých indikacích, nejčastěji v terapii onemocnění trávicí trubice. Jejich vývoj a následná výroba jsou poměrně náročné, protože musí mít původ v trávicím traktu člověka, nesmí být patogenní ani toxické pro lidský organizmus a po uvolnění z lékové formy musí být stabilní, tedy rezistentní k žaludečním a žlučovým kyselinám, proteolytickým enzymům a lyzozymu. Preparát VSL#3 se od celé řady probiotických preparátů dostupných na trhu v ČR liší v mnoha parametrech, ze kterých vyplývá reálná a ověřená efektivita hned v několika terapeutických indikacích.

Základní rozdíl je v množství bakterií (každý sachet VSL#3 obsahuje 450 miliard živých bakterií) a počtu a typu probiotických kultur (VSL#3 obsahuje osm bakteriálních kmenů). Seriózní a dobře designované klinické studie potvrzují jeho účinnost a bezpečnost v léčbě ulcerózní kolitidy (UC – ulcerative colitis), syndromu dráždivého tračníku (IBS – irritable bowel syndrome) a pouchitidy. Možnost použití VSL#3 v léčbě těchto onemocnění je uváděna i v guidelines AGA (American Gastroenterological Association) a ECCO (European Crohn’s and Colitis Organisation).

Složení přípravku, mechanizmus účinku

Preparát VSL#3 obsahuje směs osmi různých kmenů bakterií mléčného kvašení a bifidobakterií (Bifidobacterium longum, Bifidobacterium breve, Bifidobacterium infantis, Lacotbacilus acidophilus, Lactobacilus delbrueckii subsp. bulgaricus, Lactobacillus paracasei, Lacotobacillus plantarum, Streprococus thermophilus) v extrémně vysokém množství, každá jednotlivá dávka léčiva obsahuje 450 miliard bakterií. Tyto bakterie jsou fyziologickou součástí endogenní mikroflóry trávicí trubice, což zajišťuje velmi dobrou toleranci léčby a skutečnost, že VSL#3 nevykazuje toxicitu ani při užívání v kombinaci s jinými léky – aminosalicyláty, kortikosteroidy a imunosupresivy. Mechanizmus účinku je komplexní, spočívá zejména v inhibici růstu patogenních bakterií (snížením intraluminálního pH a sekrecí baktericidních proteinů), ve zlepšení epiteliální a slizniční bariéry (zvýšení sekrece hlenu, zlepšení epiteliální integrity a produkce mastných kyselin s krátkým řetězcem) a v pozitivním ovlivnění střevní imunoregulace (zvýšení produkce antiinflamatorního interleukinu 10 a slizničního IgA, snížení prozánětlivého interleukinu 1β, interferonu-γ, interleukinu 12  a TNFα).

Klinická data

Ulcerózní kolitida

Indikací k podání VSL#3 u pacientů s UC v monoterapii je choroba s mírnou až střední aktivitou při intoleranci aminosalicylátů, preparát je dále vhodný jako aditivní terapie u pacientů již léčených mesalazinem, kortikoidy nebo imunosupresivy a jako přechodná léčba u pacientů užívajících antibiotika. Velice slibná jsou i data o léčbě u pediatrické populace. Máme k dispozici výsledky řady klinických studií potvrzujících účinnost tohoto preparátu. Sood et al [1] ve své randomizované, placebem kontrolované studii prokázali terapeutickou účinnost VSL#3 na kohortě 147 pacientů s mírnou až středně aktivní UC – po 6 týdnech léčby vykázalo statisticky signifikantní terapeutickou odpověď (pokles UCDAI – ulcerative colitis disease activity index – alespoň o 50 %) 32,5 % pacientů na VSL#3 vs. 10 % na placebu, po 12 týdnech léčby byl dokonce poměr pacientů v klinické remisi 42,9 vs. 15,7 %. V jiné práci, tentokráte provedené na vzorku 29 pediatrických pacientů průměrného věku necelých 10 let, dokumentovali Miele et al [2] remisi dosaženou u pacientů užívajících VSL#3 v 93 % oproti 36 % nemocných v placebové skupině, při jednoročním sledování relabovalo celkem 73 % pacientů užívajících placebo oproti jen 21 % užívajících VSL#3. Benefit v aditivní léčbě u pacientů již užívajících aminosalicyláty nebo imunosupresiva jednoznačně prokázala skupina italských autorů svou multicentrickou, randomizovanou, kontrolovanou, dvojitě zaslepenou studií [3] na 144 pacientech, po 8 týdnech terapie vykázalo klinické zlepšení 63,1 % pacientů z VSL#3 skupiny oproti 40,8 % u kontrol (p = 0,031).  Danese et al [4] v metaanalýze celkem pěti kontrolovaných studií s 319 pacienty potvrzují výhodnost VSL#3 v kombinaci s konvenční terapií v managementu lehké či středně těžké UC – VSL#3 je signifikantně lepší než placebo v klinickém zlepšení (redukce UCDAI index > 50 %), navození léčebné odpovědi (redukce UCDAI indexu o min. 3 body) a udržení remise UC. Nejčastějšími nežádoucími účinky medikace VSL#3 byly flatulence a mírný abdominální dyskomfort v prvních 2 týdnech terapie.
 
Pouchitida

Efektivita VSL#3 v léčbě a prevenci chronické pouchitidy u pacientů s ileopouch-anální anastomózou (IPAA) provedenou po kolektomii pro UC je dobře známa a dokumentována, stejně tak účinnost tohoto preparátu v udržení antibiotiky navozené remise. Gionchetti se svými spolupracovníky v randomizované dvojitě zaslepené studii [5] ověřil na 40 nemocných s IPAA účinnost VSL#3 v prevenci vzniku pouchitidy, po 1 roce sledování prodělalo alespoň jednu ataku pouchitidy jen 10 % pacientů na účinné medikaci oproti 40 % pacientů na placebu (p < 0,05). Úlohu VSL#3 v léčbě rekurentní nebo refrakterní pouchitidy studovali ve své práci Mimura et al [6]. Prokázali nejen vysoký podíl pacientů v remisi po 1 roce léčby (86 vs. 6 % na placebu; p < 0,0001), ale i vysoce signifikantní rozdíl v kvalitě života ve prospěch pacientů na VSL#3 (p < 0,0001).
 
Syndrom dráždivého tračníku

VSL#3 má ověřenou účinnost u pacientů s funkčními obtížemi v rámci IBS. Snížení frekvence a intenzity atak břišní bolesti stejně jako zmírnění nadýmání a ústup křečí a tenesmů a zlepšení kvality života dokumentují např. práce Kima et al [7,9] a Wonga et al [8]. Některé menší práce referují i pozitivní vliv na zlepšení symptomů u pacientů s funkční zácpou [10].

Doporučené dávkování, podávání a skladování léku

Obvyklá počáteční dávka je jeden sachet denně po dobu 2 týdnů, dále může být podle intenzity obtíží a efektu léčby zvýšena, většinou na dva sachety denně, maximální uváděná dávka jsou čtyři sachety denně. Prášek může být rozmíchán ve vodě, džusu nebo potravinách, jako je jogurt nebo přesnídávka. Nesmí být smíchán s horkými nápoji nebo potravinami, které by zničily živé bakterie. Lék musí být skladován v ledničce při teplotě 2–8 °C, krátkodobě (max. 2 týdny) také při pokojové teplotě kolem 25 °C bez ztráty účinnosti.
 

Literatura

1. Sood A, Midha V, Makharia GK et al. The probiotic preparation, VSL#3 induces remission in patients with mild-to-moderately active ulcerative colitis. Clin Gastroenterol Hepatol 2009; 7 (11): 1202–1209. doi: 10.1016/j.cgh.2009.07.016.
2. Miele E, Pascarella F, Giannetti E et al. Effect of a probiotic preparation (VSL#3) on induction and maintenance of remission in children with ulcerative colitis. Am J Gastroenterol 2009; 104 (2): 437–443. doi: 10.1038/ajg.2008.118.
3. Tursi A, Brandimarte G, Papa A et al. Treatment of relapsing mild-to-moderate ulcerative colitis with the probiotic VSL#3 as adjunctive to a standard pharmaceutical treatment: a double-blind randomized placebo-controlled study. Am J Gastroenterol 2010; 105 (10): 2218–2227. doi: 10.1038/ajg.2010.218.
4. Danese S, Fiocchi C. Ulcerative colitis. N Engl J Med 2011; 365 (18): 1713–1725. doi: 10.1056/NEJMra1102942.
5. Gionchetti P, Rizzllo F, Venturi A et al. Prophylaxis of pouchitis onset with probiotic therapy: a double-blind, placebo-controlled trial. Gastroenterology 2003; 124 (5): 1202–1209.
6. Mimura T, Rizzello F, Helwig U et al. Once daily high dose probiotic therapy (VSL#3) for maintaining remission in recurrent or refractory pouchitis. Gut 2004; 53: 108–114.
7. Kim HJ, Vazquez Roque MI, Camilleri M et al. A randomized controlled trial of a probiotic combination VSL#3 and placebo in irritable bowel syndrome with bloating. Neurogastroenterol Motil 2005; 17 (5): 687–696.
8. Wong RK, Yang C, Song GH et al. Melatonin regulation as a possible mechanizm for probiotic (VSL#3) in irritable bowel syndrome: a randomized double-blinded placebo study. Dig Dis Sci 2015; 60 (1): 186–194. doi: 10.1007/s10620-014-3299-8.
9. Kim HJ, Camilleri M, McKinzie S et al. A randomized controlled trial of a probiotic, VSL#3, on gut transit and symptoms in diarrhoea-predominant irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther 2003; 17 (7): 895–904.
10. Parkes GC, Chatoor D, Emmanuel A. The probiotic VSL#3 increases scbm and reduces symptom severity scores in patients with functional constipation. Gut 2011; 60 (Suppl 1) : A163. doi: 10.1136/gut.2011.239301.345.

 

MU Dr. Luděk Hrdlička

Gastroenterologie, Poliklinika Budějovická, Medicon, a. s.